西尾市外での定期予防接種を希望される方へ

県内の協力医療機関

定期接種が以下の対象者に該当する方は、希望により県内の協力医療機関で受けることができます。

市が発行する愛知県広域予防接種連絡票が必要ですので、事前に申請をしてください。

連絡票の有効期限は、連絡票の発行日から年度末（3月31日）までです。

対象者

1. 西尾市外にかかりつけ医がいる方
2. 西尾市外の病院等で長期に入院治療をしている方
3. 里帰り出産等で、西尾市外での予防接種を希望する方

申請から接種までの流れ

1. 接種を希望する医療機関が、予防接種の受け入れが可能であることを確認

下記ホームページを開き、「県民の方へ」に進んでいただくと、協力医療機関をご覧いただけます

• 愛知県医師会ホームページ　広域予防接種事業

2.健康課へ申請

【電子申請の場合】

下記の電子申請・届出システムから申請してください。

※5種混合ワクチンを希望される方で、お手元の予診票が、「ジフテリア百日ぜき破傷風ポリオ（4種混合）」と「ヒブ（Hib）感染症」の場合は差し替えが必要です。各予診票と母子健康手帳、身分証明書をお持ちの上、健康課窓口にお越しください。

• 電子申請・届出システム　令和7年度市外接種申請

【窓口の場合】

必要書類を用意し、健康課窓口で申請してください

必要書類

• 定期予防接種（市外接種）依頼申請書
  （健康課の窓口に用意、もしくは下記からダウンロード可）
• 母子健康手帳（郵送での申請の場合は、予防接種の記録をコピー）
• お手元にある予診票

3.健康課から申請された方へ愛知県広域予防接種連絡票を郵送

発行までに時間がかかる場合がありますのでご了承ください

4.医療機関に予約後、接種

接種するときには、下記のものをご持参ください

• 母子健康手帳
• 予防接種予診票兼接種依頼書（西尾市）
• 愛知県広域予防接種連絡票

県外の医療機関

県外の医療機関での接種を希望する場合は、市が発行する依頼書が必要ですので、事前に申請をしてください。

＜注意点＞

・県外で接種される場合は、先に自己負担での接種となります。

・接種後に、払い戻しのお手続きが必要です。料金は市の上限金額を超える場合は、

　自己負担が発生する場合があります。

・詳細につきましては、市が発行する依頼書とともにご案内を同封いたします。

 

以下の対象者に該当する方は、希望により県外の医療機関で定期接種を受けることができます。

対象者

1. 県外の病院等で長期に入院治療をしている方
2. 里帰り出産等で、県外での予防接種を希望する方
3. 大学へ通うため、県外に住んでいる方

申請からの流れ

1.接種を希望する医療機関が、予防接種の受け入れが可能であることを確認

接種を希望する医療機関へご確認ください

2.健康課へ申請

電子申請の場合

下記の電子申請・届出システムから申請してください

• 電子申請・届出システム　令和7年度市外接種申請

窓口の場合

必要書類を用意し、健康課窓口で申請してください

必要書類

• 定期接種（市外接種）依頼申請書
  （健康課の窓口に用意、もしくは下記からダウンロード可）
• 母子健康手帳（郵送での申請の場合は、予防接種の記録をコピー）
• お手元にある予診票

3．健康課から申請された方へ医療機関への依頼書を郵送

郵送までに時間がかかる場合がありますのでご了承ください

4．医療機関に予約後、接種

接種するときには、下記のものをご持参いただき、接種費用は医療機関窓口でお支払いください。

予防接種を受けた後、必要書類をそろえて健康課へ申請してください。ご指定の口座へ振り込みます。

• 母子健康手帳
• 予防接種予診票兼接種依頼書（西尾市）
• 医療機関への依頼書

5．払い戻しの手続き

　接種後、すみやかに健康課で払い戻しの手続きを行ってください

　必要書類

• 西尾市予防接種費給付金申請書兼請求書（申請後、依頼書とともに郵送します）
• かかった費用の分かる領収書と明細書
• 予診票（原本）
• 振込先の分かるもの（通帳等）