西尾市外の医療機関で定期の予防接種を希望される方へ

定期接種を希望する方で、以下の対象者に該当する方は、接種前に申請することにより西尾市外の医療機関でも接種を受けることができます。

接種した後に、申請することはできませんのでご注意ください。

対象者

1. 西尾市外にかかりつけ医がいる方
2. 西尾市外の高齢者施設等に入所している方
3. 西尾市外の病院等で長期入院治療をしている方

接種までの手順

1. 接種を希望する医療機関が、予防接種の受け入れが可能であるか確認します。※愛知県広域予防接種事業ホームページにて検索できます（下記URL参照）
2. 予診票の裏面「西尾市市外接種依頼申請書」を記入し、西尾市保健センターに提出します。
3. 市から発行された書類を持参して、市外の医療機関で接種をします。

愛知県広域予防接種事業	参照先
受け入れ可能	「愛知県広域予防接種事業を実施している医療機関」へ
受け入れ不可能、県外の医療機関	「愛知県広域予防接種事業を実施していない医療機関、県外の医療機関」へ

 

• 「愛知県広域予防接種事業」ホームページ

愛知県広域予防接種事業を実施している医療機関

窓口で申請受付後、市外接種に必要な書類を発行し、10日程でご自宅へ郵送いたします。（郵送申請の場合は14日程度）

市から発行される愛知県広域予防接種連絡票と予診票を持参して、市外の医療機関で接種を行います。

愛知県広域予防接種事業の協力医療機関での接種であれば、自己負担金以外の費用負担はありません。

愛知県広域予防接種事業を実施していない医療機関、県外の医療機関

窓口で申請受付後、市外接種に必要な書類を発行し、10日程でご自宅へ郵送いたします。（郵送申請の場合は14日程度）

市から発行された書類を持参して、市外の医療機関で全額自己負担で接種します。

接種後、以下の書類を揃えて、西尾市保健センターへご提出ください。

• 西尾市予防接種費給付金申請書兼請求書
• 予防接種予診票（原本）
• 予防接種の支払いにかかる領収書及び明細書
• 特別助成対象者に該当する方はその旨の証明書（生活保護証明書等）
• 被接種者の口座情報がわかるもの（通帳等）

書類受付後に、指定の口座へ助成金をお振込みします。

申請書

対象者の方へお送りした予防接種予診票兼接種依頼書（西尾市）の裏面にあります「西尾市市外接種依頼申請書（高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチン同時申請用）をご利用ください。