介護保険 申請書様式集
記入方法などで不明な点がありましたら、長寿課へお問合せください。
申請書
被保険者証等再交付・送付先変更申請書
介護予防(居宅)サービス計画作成依頼(変更)届出書
市外事業所が届け出する場合のみ使用してください。
受領委任払い(特定福祉用具購入・住宅改修)
受領委任払いで福祉用具購入費支給申請、および住宅改修費支給申請を行う場合は、西尾市へ登録を行った事業所に限られます。
特定福祉用具購入
住宅改修1
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居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用) (Word 54.5KB)
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居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用) (PDF 143.1KB)
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住宅改修が必要な理由書 (Excel 49.0KB)
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住宅改修承諾書(借家) (Word 32.5KB)
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住宅改修承諾書(借家) (PDF 84.6KB)
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住宅改修承諾書(持ち家) (Word 27.5KB)
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住宅改修承諾書(持ち家) (PDF 52.7KB)
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高齢者住宅改修費助成金支給申請書(市独自助成) (Word 36.0KB)
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高齢者住宅改修費助成金支給申請書(市独自助成) (PDF 56.2KB)
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住宅改修支援事業費請求書 (Word 40.5KB)
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住宅改修支援事業費請求書 (PDF 94.5KB)
負担限度額認定証
通帳の写しなどについても、あわせて提出が必要です。
社会福祉法人利用者負担減免
通帳の写しなどについても、あわせて提出が必要です。
居宅サービス費等利用者負担額助成金
特別養護老人ホームにおける特例入所
住所地特例施設入所・退所連絡票
要介護・要支援認定資料閲覧申請書
高額介護(介護予防)サービス費支給口座変更申請書
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 長寿課
〒445-8501 西尾市寄住町下田22番地
- 電話
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- 保険料:0563-65-2118
- 給付:0563-65-2119
- 地域支援事業:0563-65-2120
- 高齢者福祉:0563-65-2121
- 認定:0563-65-2122
- ファクス
- 0563-64-0995