介護保険　申請書様式集

ページ番号1002575　 更新日 2025年5月28日

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記入方法などで不明な点がありましたら、長寿課へお問合せください。

申請書

被保険者証等再交付・送付先変更申請書

介護予防（居宅）サービス計画作成依頼（変更）届出書

市外事業所が届け出する場合のみ使用してください。

受領委任払い（特定福祉用具購入・住宅改修）

受領委任払いで福祉用具購入費支給申請、および住宅改修費支給申請を行う場合は、西尾市へ登録を行った事業所に限られます。

特定福祉用具購入

福祉用具貸与（軽度者）

住宅改修

委任状（居宅介護サービス費等）

負担限度額認定証

通帳の写しなどについても、あわせて提出が必要です。

社会福祉法人利用者負担減免

通帳の写しなどについても、あわせて提出が必要です。

居宅サービス費等利用者負担額助成金

短期入所サービス

特別養護老人ホームにおける特例入所

事故報告

住所地特例施設入所・退所連絡票

要介護・要支援認定資料閲覧申請書

償還払い支給申請書

高額介護（介護予防）サービス費支給口座変更申請書

介護認定申請書

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部　長寿課
〒445-8501　西尾市寄住町下田22番地

電話
  • 保険料：0563-65-2118
  • 給付：0563-65-2119
  • 地域支援事業：0563-65-2120
  • 高齢者福祉：0563-65-2121
  • 認定：0563-65-2122
ファクス
0563-64-0995

健康福祉部長寿課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。