要配慮者に係る資格確認書の交付申請(後期高齢者医療制度）

マイナ保険証の利用登録がある方でも、介助者等の第三者が本人に同行して本人の資格確認を補助する必要があるなど、マイナ保険証での受診が難しい方（要配慮者）は、交付申請を行うことで、被保険者証に代わる資格確認書の交付を受けることができます。申請を一度行うことで、次回更新時以降も自動的に資格確認書が交付されます。

マイナンバーカードを取得していない方や取得していても保険証利用登録を行っていない方は、申請によらず資格確認書が交付されるため、申請の必要はございません。

申請できる方

• 入院中、施設入所中でマイナンバーカードを預けることができない方
• 病気や障害で顔認証や暗証番号の入力ができない方
• 高齢や認知症のためなどでマイナンバーカードの管理が難しい方

※マイナ保険証を持っていて、念のため資格確認書も持ちたいという理由だけでは、申請できません

申請方法

次のものを持って、西尾市役所保険年金課医療担当または各支所窓口で申請をしてください。

本人が申請する場合

• 身分証明書（マイナンバーカード、免許証等）

代理人による申請の場合

• 代理人の身分証明書（マイナンバーカード、免許証等）
• 委任状

郵送での申請

郵送による申請ができます。

下記問い合わせ先まで次のものを郵送してください。

• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書

申請理由の「介助者等の第三者が・・・」にチェックを入れ、申請理由欄下部の（）内にマイナンバーカードでの受診が困難である状況をご記入ください。

（例）施設へ入所しているため。高齢でマイナンバーカードの管理が難しいため等

• 申請者の顔写真付き身分証明書（マイナンバーカード、免許証等）の写
• 委任状（代理人による申請の場合）

　手続き書類に不備のある場合や、状況によって郵送による手続きができないこともありますのでご了承ください。

• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 （PDF 59.1KB）
• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 （Excel 24.5KB）
• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書　記載例 （PDF 111.5KB）
• 委任状様式 （PDF 140.2KB）
• 委任状様式 （Word 36.0KB）