居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書　介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書　介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書の提出方法等

内容

この申請書は、要介護（要支援）被保険者又は居宅要支援被保険者等が在宅サービスを利用するために、居宅介護（介護予防）サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを居宅介護（介護予防）支援事業者へ依頼したことを、あらかじめ届け出るためのものです。

提出時期

居宅介護（介護予防）サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所が決まり次第、速やかに提出してください。
事業所の変更があった場合についても、速やかに提出してください。

注意事項

届出をせずにサービスを利用した場合、サービスに係る費用については、一旦、全額自己負担していただく場合があります。
届出の際は必ず介護保険被保険者証を添付してください。

受付窓口

西尾市役所長寿課（本庁舎1階）
各支所