申請書は市役所福祉課又は各支所地域・住民担当にご提出ください。
平成28年1月から申請時に個人番号(マイナンバー)の提示が必要となるサービスがありますので、詳しくは福祉課にお問い合わせください。なお、マイナンバーの提示が必要なサービスの申請について、本人または18歳未満の方の保護者や後見人など以外の場合には、必ず委任状が必要となります。(委任状様式.pdf [66KB pdfファイル]     )

障害者扶助料(マイナンバーの提示が必要)

障害者扶助料認定申請書.docx [23KB docxファイル]  

障害者扶助料認定申請書.pdf [67KB pdfファイル]  

障害者扶助料認定申請書.pdf [78KB pdfファイル]    

特別障害者手当(マイナンバーの提示が必要)

特別障害者手当認定請求書.doc [58KB docファイル] 

特別障害者手当認定請求書.pdf [104KB pdfファイル] 

特別障害者手当認定請求書(記入例).pdf [113KB pdfファイル] 

特別障害者手当所得状況届.doc [81KB docファイル] 

特別障害者手当所得状況届.pdf [131KB pdfファイル] 

特別障害者手当所得状況届(記入例).pdf [137KB pdfファイル]   

障害児福祉手当(マイナンバーの提示が必要)

障害児福祉手当認定請求書.doc [53KB docファイル] 

障害児福祉手当認定請求書.pdf [74KB pdfファイル] 

障害児福祉手当認定請求書(記入例).pdf [86KB pdfファイル] 

障害児福祉手当所得状況届.doc [54KB docファイル] 

障害児福祉手当所得状況届.pdf [96KB pdfファイル] 

障害児福祉手当所得状況届(記入例).pdf [102KB pdfファイル] 

自立支援医療(更生医療・育成医療)(マイナンバーの提示が必要)

自立支援医療(更生医療・育成医療)支給認定申請書.doc [50KB docファイル]  

自立支援医療(更生医療・育成医療)支給認定申請書.pdf [65KB pdfファイル]   

自立支援医療(更生医療・育成医療)支給認定申請書(記入例).pdf [86KB pdfファイル]   

補装具費支給(マイナンバーの提示が必要)

  補装具費支給申請書.rtf [97KB rtfファイル]

補装具費支給申請書.pdf [48KB pdfファイル] 

補装具費支給申請書【記入例】.pdf [77KB pdfファイル] 

日常生活用具給付

日常生活用具給付申請書.doc [44KB docファイル] 

日常生活用具給付申請書.pdf [102KB pdfファイル] 

日常生活用具給付申請書(記入例).pdf [143KB pdfファイル] 

住宅改修費給付

住宅改修費給付申請書.doc [51KB docファイル] 

住宅改修費給付申請書.pdf [114KB pdfファイル] 

住宅改修費給付申請書(記入例).pdf [111KB pdfファイル] 

手話通訳者・要約筆記者派遣

手話通訳者・要約筆記者派遣申込書.doc [47KB docファイル] 

手話通訳者・要約筆記者派遣申込書.pdf [65KB pdfファイル] 

手話通訳者・要約筆記者派遣申込書(記入例).pdf [85KB pdfファイル] 

訪問入浴サービス

訪問入浴サービス申請書.doc [46KB docファイル] 

訪問入浴サービス申請書.pdf [86KB pdfファイル] 

訪問入浴サービス申請書(記入例).pdf [126KB pdfファイル] 

自動車運転免許取得費助成

自動車運転免許取得費助成申請書.doc [43KB docファイル] 

自動車運転免許取得費助成申請書.pdf [78KB pdfファイル] 

自動車運転免許取得費助成申請書(記入例).pdf [102KB pdfファイル] 

自動車改造費助成

自動車改造費申請書.doc [51KB docファイル] 

自動車改造費申請書.pdf [84KB pdfファイル] 

自動車改造費申請書(記入例).pdf [125KB pdfファイル] 

福祉タクシー(郵送での申請は受け付けておりませんので、窓口のみの申請となります。)

福祉タクシー料金助成利用券交付申請書.doc [30KB docファイル] 

福祉タクシー料金助成利用券交付申請書.pdf [48KB pdfファイル] 

福祉タクシー料金助成利用券交付申請書(記入例).pdf [54KB pdfファイル] 

通院報告書.doc [27KB docファイル] (注)週2回以上の通院の場合のみ

通院報告書.pdf [56KB pdfファイル] 

通院報告書(記入例).pdf [91KB pdfファイル]  

住宅用火災警報器設置

住宅用火災警報器設置支援事業申請書.doc [26KB docファイル] 

住宅用火災警報器設置支援事業申請書.pdf [77KB pdfファイル] 

住宅用火災警報器設置支援事業申請書(記入例).pdf [90KB pdfファイル]   

家具転倒防止支援

災害時要援護者家具転倒防止支援事業申請書.doc [24KB docファイル]  

災害時要援護者家具転倒防止支援事業申請書.pdf [86KB pdfファイル] 

災害時要援護者家具転倒防止支援事業(記入例).pdf [108KB pdfファイル] 

小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付

小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付申請書 [33KB docファイル] 

小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付申請書 [58KB pdfファイル] 

小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付申請書【記入例】 [71KB pdfファイル]