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療養の給付 / 一部負担金の減免及び徴収猶予の制度 高額療養費出産一時金 / 限度額適用認定証 葬祭費療養費その他の給付給付が受けられないもの、制限されるもの / 


市役所職員をかたる還付金等詐欺にご注意ください

 西尾市内で市役所等の職員を名乗り、医療費や社会保険料等の還付金手続きを口実に、ATMへ誘導する手口での詐欺が発生しています。
 市役所職員が還付金等の受け取りのためにATMでの操作手続きを行うよう連絡することは、絶対にありません。
 詳しくは「自治体職員をかたる還付金等詐欺にご注意ください」をご覧ください。

療養の給付

病気やけがをしたとき、お医者さんにかかった医療費の一部(一部負担金)を支払うだけで、診療を受けることができます。残りの費用は国民健康保険が負担します。

年齢によって一部負担金が下記のとおりとなります。

義務教育就学前

2割

義務教育就学後から70歳未満※1

3割

70歳から74歳※1

1割・2割・3割※2

※1 後期高齢者医療制度対象者は除きます。
※2 詳細は「高齢受給者証について」をご覧ください。

 

一部負担金の減免及び徴収猶予の制度

災害や失業などの特別な事由によって収入が著しく減少し、医療費の支払いが困難となった世帯に対し、申請により医療機関の窓口での一部負担金の軽減が一定期間受けられる制度です。

対象となる世帯
  1. 震災、風水害、火災等により死亡し、もしくは心身障害者となったとき。または、資産に重大な損害を受けたとき
  2. 干ばつ、冷害、霜害等による農作物の不作、不漁等により収入が著しく減少したとき
  3. 事業又は業務の休廃止、失業等により収入が著しく減少したとき
  4. 上記1から3の事由に類する事由があったとき
申請手続きについて

事前に保険年金課窓口でご相談ください。申請に必要な書類等について説明します。

 

高額療養費

1か月の間に支払った医療費(一部負担金)が自己負担限度額を超えた場合、超えた分を国保から支給します。

自己負担限度額は、所得の状況から分類される所得区分によって決定されます。

 

所得区分および自己負担限度額

世帯、個人の所得状況によって下記のとおり所得区分が分類されます。

※「多数該当」欄の金額は、直近の12か月間に4回以上高額療養費に該当したときの限度額です。ただし、70歳以上の方は、外来のみで高額療養費に該当された場合、回数に含みません。

70歳未満
 

所得区分

自己負担限度額

多数該当

総所得金額等が901万円を超える世帯(ア)

252,600円

+(医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた分の1%)

140,100円

総所得金額等が600万円を超え901万円以下の世帯(イ)

167,400円

+(医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた分の1%)

93,000円

総所得金額等が210万円を超え600万円以下の世帯(ウ)

80,100円

+(医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1%)

44,400円

総所得金額等が210万円以下の世帯(住民税非課税世帯除く)(エ)

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯(オ)

35,400円

24,600円

 
70歳以上(平成29年8月から変更します)  

<変更後>平成29年8月から平成30年7月の診療

※平成30年8月診療以降は上限額がさらに変わります

 

所得区分

自己負担限度額

多数該当

個人単位

(外来のみ)

世帯単位(外来+入院)

現役並み所得者

(住民税の課税所得が145万円以上の方)

57,600円

80,100円

+(医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1%)

44,400円

一般

(現役並み所得者、低所得者Ⅱ、低所得者Ⅰのどれにも該当しない方)

14,000円

【年間※1上限144,000円】

57,600円

44,400円

低所得者Ⅱ

(世帯の世帯主および国保加入者が住民税非課税の方で低所得者Ⅰに該当しない方)

8,000円

24,600円

低所得者Ⅰ

(世帯の世帯主および国保加入者が住民税非課税で、かつその世帯の所得が0円の方)

15,000円

※1 8月から翌年7月の1年間

 

 <変更前>平成29年7月以前の診療 

所得区分

自己負担限度額

多数該当

個人単位

(外来のみ)

世帯単位(外来+入院)

現役並み所得者

(住民税の課税所得が145万円以上の方)

44,400円

80,100円

+(医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1%)

44,400円

一般

(現役並み所得者、低所得者Ⅱ、低所得者Ⅰのどれにも該当しない方)

12,000円

44,400円

低所得者Ⅱ

(世帯の世帯主および国保加入者が住民税非課税の方で低所得者Ⅰに該当しない方)

8,000円

24,600円

低所得者Ⅰ

(世帯の世帯主および国保加入者が住民税非課税で、かつその世帯の所得が0円の方)

15,000円

 

 

申請方法

申請の時期

支給対象者には、通知はがきを送付します。はがきが届いてから申請してください。
なお、通知はがきの発送は診療月の3か月後以降になります。

また、申請時に医療機関等の領収書が必要となりますので、大切に保管しておいてください。

申請に必要なもの

 

限度額適用認定証

医療費の自己負担額が高額になったとき、定められた限度額を超えた分は高額療養費として支給していますが、限度額適用認定証を医療機関等に提示することにより、医療費の窓口での負担が自己負担限度額までとなります。入院される場合は、忘れずに限度額適用認定証の交付を申請するようにしてください。

なお、国民健康保険税を滞納されている場合は交付できません。

※住民税非課税世帯のかたは、入院時食事代の減額認定と併せた「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。入院時の食事代については、こちらをご覧下さい。

対象者

 70歳未満の方もしくは70歳以上の住民税非課税世帯の方

申請に必要なもの

※平成24年4月1日以降は、外来診療についても限度額適用認定証が使用できます。

 

出産育児一時金

被保険者が出産したときに支給されます。

産科医療保障制度加入の分娩機関で出産した場合

支給額

42万円

※産科保障制度未加入の分娩機関で出産した場合40万4千円(平成26年12月31日までの出産については39万円)となります。

申請に必要なもの
注意すること

社会保険等から出産育児一時金を受け取る場合は支給されません。

妊娠12週(85日)以降であれば、死産、流産でも支給されます。 妊娠22週に満たない場合は、金額は40万4千円(平成26年12月31日までの死産、流産については39万円)になります。

 

葬祭費

被保険者が死亡したときに支給されます。

支給額

5万円

申請に必要なもの
注意すること

葬儀を行った人(喪主)に対して支給されます。  

 

療養費

次のような場合、いったん全額自己負担となりますが、申請により一部負担金を除いた額が後で支給されます。

やむを得ず保険証を持たずに治療を受けたとき

申請に必要なもの

コルセットなどの補装具代金

申請に必要なもの
注意すること

医師が必要と認めた場合に限ります。

松葉杖、眼鏡、補聴器は該当しません。

骨折や捻挫で柔道整復師の施術を受けたとき

申請に必要なもの
注意すること

国保を扱っている場合は保険証で治療を受けます。

医師の指示で、はり、灸、マッサージの施術を受けたとき

申請に必要なもの
注意すること

医師が必要と認めた場合に限ります。

輸血に生血を使ったとき

申請に必要なもの
注意すること

医師が必要と認めた場合に限ります。

生血の提供者が、親子、夫婦、兄弟等親族の場合は、支給の対象になりません。

 

その他の給付

食事療養費

入院中の1食にかかる食事代のうち、標準負担額を被保険者に負担していただき、残りを国民健康保険が負担します。

世帯の所得状況などによって負担額が下記のとおりとなります。
 

世帯の所得状況など 1食の負担額
A 一般(B、C、D以外の方) 460円(ただし、平成30年3月31日までは、360円)
B C、D以外の小児慢性特定疾病児童等又は指定難病患者の方 260円

C

住民税非課税世帯等

過去1年間の入院が90日以下の場合

210円

過去1年間の入院が90日を超える場合

160円

D 住民税非課税世帯等のうち所得が一定の基準に満たない70歳以上の方 100円

※住民税非課税世帯等のかたは、保険年金課にて「国民健康保険標準負担額減額認定証(70歳以上の方は「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」)」の交付申請をしていただき、入院の際に医療機関に保険証と一緒に提示してください。

海外療養費

 国民健康保険に加入している方が、海外旅行中などに国外で受けた診療についても、一定の条件を満たせば保険給付の対象となります。

保険給付の範囲

 保険給付が受けられるのは、その治療が日本国内での保険診療と認められた治療に限ります。以下の治療等の場合は対象となりません。

  1. 保険のきかない診療(美容整形、人工授精等の不妊治療)、差額ベッド代
  2. 治療を目的に海外へ行き治療を受けた場合。(心臓・肺等の臓器の移植)
  3. 自然分娩。(帝王切開の場合は保険給付の対象となる場合があります)
  4. 交通事故やけんかなどの第三者行為や不法行為に起因する病気・けが 
支給される金額

 海外の病院等での治療費は各国によって異なります。海外療養費の額は、日本国内での同様の病気やけがをして国民健康保険で治療を受けた場合の金額を基準として決定します。また、支給額算定の際には、支給決定日の外国為替換算率が用いられます。

  •  実際の医療費が、日本国内での保険診療費より低い場合

    支給額 = 実際の医療費 ー (実際の医療費 × 一部負担割合)

  •  実際の医療費が、日本国内での保険診療費より高い場合

    支給額 = 日本国内での保険診療費 ー (日本国内での保険診療費 × 一部負担割合)

申請手続き
  1. 海外で診療を受けた場合は、治療費の全額を医療機関に支払い、領収書を受け取ります。担当の医師に「診療内容明細書」と「領収明細書」を記入してもらいます。
  2. 帰国後、市役所にて申請の手続きをしてください。
  3. 書類審査後、国内における保険診療の範囲内で支給額を決定します。

  (支給は、申請した月から2ヶ月程度かかります)

申請に必要なもの

  (外国語で記載されている場合は、翻訳文を添付してください)

  (治療を受けた期間に海外に渡航しているか確認するため) 

移送費

重病人の入院や転院などの移送に費用がかかった場合、申請して国民健康保険が認めたとき、移送費として支給されます。

訪問看護療養費

居宅で訪問看護を受ける必要があると医師が認めた被保険者が訪問介護ステーションなどを利用したとき、費用の一部を支払うだけで残りは国民健康保険が負担します。 

 

給付が受けられないもの、制限されるもの

次のものは国民健康保険での支給を受けられなかったり制限されたりします。

  • 健康診断、人間ドック
  • 予防注射
  • 美容整形、歯列矯正
  • 正常な妊娠と出産、経済的な理由による妊娠中絶
  • 仕事中や勤務途中の病気やけが(労災保険が使えるとき)
  • 刑務所、少年院などに拘束されたとき
  • 故意の犯罪行為や事故、けんか、泥酔による傷病
  • 医師の指示に従わなかったとき
  • 保険税を滞納している場合、給付の一時差止をされる場合があります